1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 147 396 человек, в том числе в Пермском крае — 674 350 человек.
2. Количество обращений застрахованных лиц за 1 квартал 2025 года.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
14142 |
|
Заявлений |
9624 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
4472 |
|
Жалоб |
32 (из них обоснованных 26) |
|
Предложений и благодарностей |
14 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 квартал 2025 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 81% от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На организацию работы медицинской организации |
2 |
8 |
|
На качество медицинской помощи |
16 |
62 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
2 |
8 |
|
На недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи |
6 |
22 |
|
Всего |
26 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал 2025 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
78595 |
1578 |
15971 |
2070 |
|
Стационарно |
5304 |
498 |
6960 |
1883 |
|
В дневном стационаре |
4483 |
99 |
1977 |
667 |
|
Вне медицинской организации |
2011 |
113 |
2289 |
352 |
|
Всего: |
90393 |
2288 |
27197 |
4972 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Организация работы медицинской организации |
26 |
175 |
34 |
17 |
252 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
1002 |
1245 |
548 |
160 |
2955 |
|
Лекарственное обеспечение |
0 |
2 |
0 |
0 |
2 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 квартал 2025 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи |
Сумма штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
10993803,52 |
1341297,61 |
|
ЭКМП |
23883300,68 |
1805929,85 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
35% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
2,1% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
93% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
81% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
Жалоб не было |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
Пермский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" применяет финансовые и штрафные санкции в соотвествии со ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в РФ", а также доводит до ТФОМС ПК и главных врачей мед.организаций предложения по улучшению доступности и качеству мед.помощи с приложением аналитических материалов и планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.
