1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.04.2024 составило 675 383 человека.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 квартал 2024 г.
Виды обращений |
Количество
|
Общее количество обращений, из них: |
15130 |
Заявлений |
9328 |
Обращений за консультацией (разъяснением) |
5744 |
Жалоб |
55 (из них обоснованных 47) |
Предложений и благодарностей |
3 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 квартал 2024 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 86% от всех жалоб.
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
- на организацию работы медицинской организации |
1
|
2 |
- на качество медицинской помощи |
35 |
75 |
- на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь |
8 |
17 |
- на недостоверные сведения об указанных медицинских услугах |
3 |
6 |
Всего |
47 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал 2024 г.
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
Амбулаторно |
90779 |
2083 |
18777 |
4145 |
Стационарно |
7730 |
959 |
9131 |
3691 |
В дневном стационаре |
8511 |
276 |
1985 |
1197 |
Вне медицинской организации |
3645 |
108 |
3034 |
503 |
Всего: |
110665 |
3426 |
32927 |
9536 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Организация работы медицинской организации |
5 |
14 |
87 |
21 |
127 |
Взимание платы с застрахованного лица за МП, включенную в программу ИМС |
4 |
0 |
0 |
0 |
4 |
Качество медицинской помощи |
3054 |
2724 |
913 |
369 |
7058 |
Лекарственное обеспечение |
0 |
4 |
1 |
0 |
5 |
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 квартал 2024 г.
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
16520773.42 |
3441824.13 |
ЭКМП |
40099406.96 |
3441824.13 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 квартал 2024 г.
Показатели |
Досудебная защита |
Судебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.) |
47 |
1 |
Разрешено в пользу застрахованного (чел.) |
47 |
1 |
Возращено застрахованным денежных средств (руб.) |
38217 |
116000 |
7. Информирование застрахованных лиц за 1 квартал 2024 г.
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством: |
179924 |
- телефонной связи |
15325 |
- Sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ |
46112 |
- электронной почты |
15917 |
- другие информационные ресурсы |
102570 |
Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. |
19849 |
Публичное информирование, всего, в том числе посредством: |
841 |
- наглядной информации (памяток, брошюрок, листовок, плакатов) |
663 |
- на стендах в медицинских организациях |
25 |
-выступлений в коллективах |
99 |
-выступлений на радио |
54 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
Показатель |
Значение |
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
26,64% |
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
3,09% |
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
92% |
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
85% |
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И РАЗМЕРОВ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ <*> действует с 01.01.2024 по 31.12.2024
Пермский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" применяет финансовые и штрафные санкции в соотвествии со ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в РФ", а также доводит до ТФОМС ПК и главных врачей мед.организаций предложения по улучшению доступности и качеству мед.помощи с приложением аналитических материалов и планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.