1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2024 - 675 588.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2023 г.
Виды обращений |
Количество
|
Общее количество обращений, из них: |
55178 |
Заявлений |
31947 |
Обращений за консультацией (разъяснением) |
22989 |
Жалоб |
205 (из них обоснованных 176) |
Предложений и благодарностей |
33 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2023 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 86% от всех жалоб.
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
на организацию работы медицинской организации (доступность медицинской помощи), всего, в том числе: |
7
|
4 |
на качество медицинской помощи (далее – КМП) |
131 |
75 |
на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетним |
2 |
1 |
на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
4 |
2 |
на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь |
18 |
10 |
на недостоверные сведения об указанных медицинских услугах |
14 |
8 |
Всего |
176 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2023 г.
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
Амбулаторно |
156 780 |
13 689 |
48 014 |
12 379 |
Стационарно |
16 785 |
2 802 |
23 860 |
11 292 |
В дневном стационаре |
12 553 |
499 |
5 840 |
3 839 |
Вне медицинской организации |
8 755 |
376 |
12 608 |
3 100 |
Всего: |
194 873 |
17 366 |
90 322 |
30 710 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Организация работы медицинской организации |
27 |
20 |
15 |
83 |
145 |
Взимание платы с застрахованного лица за МП, включенную в программу ИМС |
22 |
0 |
0 |
0 |
22 |
Качество медицинской помощи |
9325 |
8810 |
3164 |
2083 |
23382 |
Лекарственное обеспечение |
89 |
804 |
260 |
301 |
1454 |
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
7 |
0 |
0 |
1 |
8 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2023 г.
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
МЭЭ |
72787538, 8 |
ЭКМП |
90604183,3 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 2023 г.
Показатели |
Досудебная защита |
Судебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.) |
176 |
11 |
Разрешено в пользу застрахованного (чел.) |
176 |
9 |
Возращено застрахованным денежных средств (руб.) |
95712 |
3603400 |
7. Информирование застрахованных лиц за 2023 г.
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством: |
490838 |
- телефонной связи |
22133 |
- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ |
113997 |
- электронной почты |
41318 |
- почтовые рассылки |
90703 |
- другие информационные ресурсы |
222687 |
Публичное информирование, всего, в том числе посредством: |
7831 |
- публикаций на интернет-ресурсах |
23 |
- наглядной информации (памяток, брошюрок, листовок, плакатов) |
7323 |
- на стендах в медицинских организациях |
47 |
-выступлений в коллективах |
437 |
-статей в СМИ |
1 |
-выступлений на радио |
0 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
Показатель |
Значение |
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
9,9% |
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
91% |
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
86% |
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И РАЗМЕРОВ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ <*> действует с 01.01.2024 по 31.12.2024
Пермский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" применяет финансовые и штрафные санкции в соотвествии со ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в РФ", а также доводит до ТФОМС ПК и главных врачей мед.организаций предложения по улучшению доступности и качеству мед.помощи с приложением аналитических материалов и планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.