Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Пермском крае

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2024 - 675 588.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2023 г.


Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


55178


Заявлений


31947


Обращений за консультацией (разъяснением)


22989


Жалоб


205 (из них обоснованных 176)


Предложений и благодарностей


33

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 86% от всех жалоб.


 

Причины

 


 

Обоснованные жалобы


 

%


на организацию работы медицинской организации (доступность медицинской помощи), всего, в том числе:


 

7

 


4


на качество медицинской помощи (далее – КМП)


 

131


75


на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетним


2


1


на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС


4


2


на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь


 

18


10


на недостоверные сведения об указанных медицинских услугах


 

14


8


Всего


176


100


4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2023 г.


Показатель


Проведено МЭЭ


Количество выявленных нарушений


Проведено ЭКМП


Количество выявленных нарушений


Амбулаторно


156 780


13 689


48 014


12 379


Стационарно


16 785


2 802


23 860


11 292


В дневном стационаре


12 553


499


5 840


3 839


Вне медицинской организации


8 755


376


12 608


3 100


Всего:


194 873


17 366


90 322


30 710


 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных


при оказании


 

всего


Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи


Стационарной медицинской помощи


Стационарно- замещающей медицинской помощи


Скорой медицинской помощи


Выбор медицинской организации и  врача


0


0


0


0


0


Организация работы медицинской организации


27


20


15


83


145


Взимание платы с застрахованного лица за МП, включенную в программу ИМС


22


0


0


0


22


Качество медицинской помощи


9325


8810


3164


2083


23382


Лекарственное обеспечение


89


804


260


301


1454


Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС


7


0


0


1


8


 

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2023 г.


Вид экспертизы


Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)


МЭЭ


72787538, 8


ЭКМП


90604183,3


Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 2023 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


176


11


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


176


9


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


95712


3603400


7. Информирование застрахованных лиц за 2023 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:


490838


- телефонной связи


22133


- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ


113997


- электронной почты


41318


- почтовые рассылки


90703


- другие информационные ресурсы


222687


Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:


7831


- публикаций на интернет-ресурсах


23


- наглядной информации (памяток, брошюрок, листовок, плакатов)


7323


- на стендах в медицинских организациях


47


-выступлений в коллективах


437


-статей в СМИ


1


-выступлений на радио


0


8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель


Значение


1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;


Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)


2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);


Имеется


3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";


100%


4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;


9,9%


5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;


91%


6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";


86%


7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;


0


8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;


0


      

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И РАЗМЕРОВ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ <*> действует с 01.01.2024 по 31.12.2024

Пермский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" применяет финансовые и штрафные санкции в соотвествии со ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ     " Об обязательном медицинском страховании в РФ", а также доводит до ТФОМС ПК и главных врачей мед.организаций предложения по улучшению доступности и качеству мед.помощи с приложением аналитических материалов и планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.