1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2023 — 679 903 чел.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2022 год
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Получено обращений от застрахованных лиц |
22 516 |
|
Обращения за консультацией (разъяснением) |
22 342 |
|
Жалобы |
174 |
|
Признано жалоб обоснованными |
142 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2022 год
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 82% от всех жалоб.
|
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
на организацию работы медицинской организации |
1 |
0,7 |
|
на оказание медицинской помощи |
118 |
83,1 |
|
на проведение профилактических мероприятий |
1 |
0,7 |
|
на лекарственное обеспечение |
0 |
0,0 |
|
на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ |
0 |
0,0 |
|
на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
2 |
1,4 |
|
на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь |
13 |
9,2 |
|
другие причины обоснованных жалоб |
7 |
4,9 |
|
Всего |
142 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2022 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
166 668 |
6 363 |
46 905 |
7 821 |
|
Стационарно |
21 453 |
2 245 |
29 283 |
16 203 |
|
В дневном стационаре |
10 912 |
442 |
3 265 |
1 849 |
|
Вне медицинской организации |
8 512 |
258 |
8 982 |
2 342 |
|
Всего: |
207 545 |
9 308 |
88 435 |
28 215 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Организация работы медицинской организации |
304 |
44 |
2 |
8 |
358 |
|
Этика и деонтология |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
519 |
7 522 |
254 |
105 |
8 400 |
|
Лекарственное обеспечение |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
18 |
3 |
0 |
0 |
21 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
5 |
0 |
0 |
0 |
5 |
5. Перечень мер (санкций), примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2022 год
|
Вид экспертизы |
Сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям по результатам контроля, руб |
Сумма штрафных санкций, предъявленных медицинским организациям по результатам контроля, руб. |
|
МЭК |
612 232 596,60 |
0 |
|
МЭЭ |
70 250 408,70 |
9 754 094,16 |
|
ЭКМП |
144 365 112,40 |
3 772 978,58 |
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за 2022 год
|
Показатели |
Досудебная защита |
Судебная защита |
|
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.) |
142 |
2 |
|
Разрешено в пользу застрахованного (чел.) |
142 |
2 |
|
Возращено застрахованным денежных средств (руб.) |
99 401,00 |
350 000,00 |
7. Информирование граждан о правах в системе ОМС
|
Индивидуально проинформированы, в том числе посредством: |
596 278 |
|
- телефонной связи |
6 772 |
|
- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ |
234 428 |
|
- электронной почты |
55 697 |
|
- почтовые рассылки |
53 636 |
|
- другие информационные ресурсы |
245 745 |
|
Публично проинформированы, всего, в том числе посредством: |
721 |
|
- публикаций на интернет-ресурсах |
14 |
|
- на стендах в медицинских организациях |
145 |
|
- выступлений в коллективах |
453 |
|
- выступления на радио |
108 |
|
- статьи в СМИ |
1 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Имеется |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
87,6% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
2% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
89% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
82% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
Жалоб не было |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И РАЗМЕРОВ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ <*> действует с 01.01.2023 по 31.12.2023
Пермский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед" применяет финансовые и штрафные санкции в соотвествии со ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в РФ", а также доводит до ТФОМС ПК и главных врачей мед.организаций предложения по улучшению доступности и качеству мед.помощи с приложением аналитических материалов и планов мероприятий по устранению выявленных нарушений.